Alimentación complementaria & destete.

La alimentación complementaria ( ablactación) o destete comprende un proceso que se inicia cuando se introduce cualquier tipo de alimento líquido, semilíquido o sólido distinto de la leche materna o de la fórmula adaptada. Dado diariamente de manera regular y en cantidades significativas, y termina cuando el niño recibe una alimentación muy parecida al resto de la familia. Actualmente no existen bases científicas para ser dogmáticos y establecer normas absolutas en cuanto al por qué, cómo y cuándo deben introducirse los distintos nutrientes. No obstante, ha de considerarse siempre los factores nutricionales, geográficos, económicos, sociales y culturales, sin olvidar que existe una gran variabilidad individual durante los primeros meses de vida respecto a las necesidades nutricionales del lactante y circunstancias familiares que lo rodean.

¿Cuánto tiempo se recomienda mantener la lactancia materna de forma exclusiva?

La OMS recomienda que los lactantes empiecen a recibir alimentos complementarios a los 6 meses, primero unas dos o tres veces al día entre los 6 y los 8 meses, y después, entre los 9 a 11 meses y los 12 a 24 meses, unas tres o cuatro veces al día, añadiéndoles aperitivos nutritivos una o dos veces al día, según se desee.

¿Y en los lactantes que no toman el pecho?

En lactantes no amamantados no hay un claro consenso en la literatura científica acerca del mejor momento. La alimentación se puede introducir entre el cuarto y el sexto mes, y es adecuado esperar a que el lactante presente signos de que ya está listo para comenzar.

Fundamentos para la alimentación complementaria

FACTORES NUTRICIONALES

Desde el punto de vista nutricional, a partir de los 6 meses de vida, la LACTANCIA MATERNA exclusiva y/o FORMULA ADAPTADA resultan insuficientes para cubrir una serie de requerimientos en el lactante sano, principalmente: energía, proteínas, hierro, cinc y vitaminas A y D, por lo que deben aportársele a través de otros alimentos. Estas necesidades constituyen la razón fundamental para el inicio de la Alimentación Complementaria.

FACTORES FUNCIONALES

Alrededor de los 4 meses de vida, tanto la función gastrointestinal como la renal han alcanzado el grado de maduración necesario para metabolizar alimentos diferentes de la leche y manejar cargas osmolares mayores.

Neurológicamente, a partir de los 6 meses, el lactante va adquiriendo una serie de habilidades motoras que le permiten sentarse y recibir alimentos con cuchara, y alrededor de los 7-8 meses puede masticar y deglutir pequeñas cantidades de alimentos semisólidos que se le irán ofreciendo cada vez menos triturados. Es conveniente no retrasar esta práctica más allá de los 10 meses, salvo excepciones, como los grandes prematuros, ya que puede aumentar el riesgo de alteraciones de la masticación en etapas posteriores.

FACTORES SOCIOECONÓMICOS

La incorporación de la madre al trabajo, el tiempo disponible de los padres, el nivel adquisitivo familiar, la cultura de los padres y el ámbito rural o urbano, son algunos de los factores socioeconómicos que influyen tanto en el inicio como en la composición de la AC.

FACTORES EDUCACIONALES

EDAD (MESES)	Hitos del desarrollo neuromuscular
0 – 4	– Reflejo de búsqueda – Succión y deglución – Movimientos extensión lengua
4 - 5	– Capacidad de tragar alimentos semisólidos depositados en la parte anterior de la boca – Desaparece el reflejo de extrusión – Es capaz de beber en un vaso
4 – 6	– Control muscular labial para cerrar la boca – Movimientos de la lengua hacia atrás y adelante – Movimientos hacia dentro del labio inferior cuando se retira la cuchara – Control neuromuscular de cabeza y cuello
5 - 7	– Movimientos mandibulares arriba y abajo – Masticación (movimientos mandibulares rítmicos) – Control impulso succión – Rechazo del alimento retirando la cabeza – Aparición de dientes
6	– Inicio de la sedestación – Capacidad de mantener el tono cefálico y tronco – Expresa deseo de alimentarse abriendo la boca e inclinándose hacia adelante – Expresa desinterés o saciedad inclinándose hacia atrás y gira la cabeza alejándose del alimento y cerrando la boca
6 - 8	– Habilidad de agarrar y dirigir los alimentos con la mano a la boca – Capacidad de sentarse con ayuda – Diferenciación de sabores
8 – 10	– Coordinación mano-boca y masticar – Comprende concepto y uso de la cuchara – Tiene control para beber en una taza – Coge la comida con dedos – Habilidad de tragar trozos de alimentos pequeños – Sedestación estable
9 – 12	– Capacidad de pinzar y agarrar alimentos – Movimientos masticatorios rotatorios – Capacidad de llevar alimentos a la boca e intentar comer por sí mismo.
18	– Juega con el alimento y expresa su deseo de comer o de saciedad

Períodos de la alimentación

El Comité de Nutrición de la AAP ha definido tres etapas o períodos evolutivos en el proceso de la alimentación:

• Período de lactancia, que abarca los primeros 4-6 meses de vida, en los que la alimentación es exclusivamente a base de leche, preferentemente LM y, en su defecto, FA.

• Período transicional, desde los 4-6 meses hasta los 12 meses, durante el cual se puede iniciar la introducción de alimentos diferentes de la leche.

• Período de adulto modificado, que se extiende del primer al segundo año de vida, y en el que la alimentación del niño va adquiriendo progresivamente las características de la dieta libre del resto de la familia.

RIESGOS DE UNA ABLACTACION TEMPRANA

• Disminución en la producción láctea

• Acortamiento del tiempo de lactancia

• Incremento de riesgo de Infecciones y enfermedades alérgica

• Aumento de riesgo de desnutrición y malnutrición

• Riesgo de nuevo embarazo

• Impacto en la economía familiar

INTRODUCCIÓN DE LA ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA (Período transicional)

Desde 2001, la OMS mantiene la recomendación de iniciar la AC a partir de los 6 meses de vida, ya que la LM constituye un factor protector frente a la morbimortalidad infantil en los países en desarrollo. Además, se ha demostrado un menor riesgo de infecciones gastrointestinales y otitis media aguda en niños con LM exclusiva en el primer semestre de vida, en países desarrollados.

La AAP (2005), a su vez, recomienda comenzar la AC entre los 4-6 meses en los países industrializados, y preferentemente a los 6 meses en poblaciones infantiles con riesgo de atopia.

En nuestro entorno, el Comité de Nutrición de la Asociación Española de Pediatría (AEP) (2006) recomienda iniciar la AC a los 4-6 meses de edad en niños con lactancia mixta o artificial, y a los 6 meses en los niños con LM exclusiva, prolongando la LM a ser posible hasta los 2 años.

Finalmente, la ESPGHAN (2009) puntualiza que el momento de introducción de la AC no debe ser ni antes de las 17 semanas ni después de las 26 semanas de vida, tanto en los niños amamantados como en los que reciben FA o lactancia mixta.

La ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA debe proporcionar la mitad del aporte energético diario total, por lo que el lactante debe recibir durante la diversificación, al menos, 500 ml de lácteos al día, para cubrir sus necesidades energéticas y nutricionales.

La introducción de nuevos alimentos no debe sustituir las tomas de LM o de FA, que deben mantenerse como una parte fundamental de la dieta, por su aporte de calcio y ácidos grasos esenciales. 

Los lactantes son particularmente vulnerables durante el período de transición en el que comienza la alimentación complementaria. Por lo tanto, para asegurarse de que se satisfacen sus necesidades nutricionales, los alimentos complementarios tienen que cumplir los requisitos siguientes: 

• Han de ser oportunos, es decir, se deben introducir cuando las necesidades de energía y de nutrientes sobrepasan lo que puede proporcionarse mediante la lactancia natural exclusiva y frecuente; 

• Han de ser adecuados, es decir, deben proporcionan energía, proteínas y micronutrientes suficientes para satisfacer las necesidades nutricionales de un niño en crecimiento; 

• Han de ser inocuos, es decir, se deben preparar y almacenar de forma higiénica y hay que darlos con las manos limpias y utilizando utensilios limpios, y no biberones y tetinas; 

• Han de darse de forma adecuada, es decir, se deben dar atendiendo a las señales de apetito y de saciedad del niño, y la frecuencia de las comidas y el método de alimentación deben ser adecuados para su edad (alentar activamente al niño a que, incluso cuando está enfermo, consuma alimentos suficientes utilizando los dedos, una cuchara o alimentándose por sí mismo).

De 4 a 5 meses 

A partir del 4º mes de vida se inicia la papilla de frutas (por la tarde) que corresponderá a una merienda con aporte de vitaminas naturales y fibra, que son importantes para la salud del niño. Tras la papilla de frutas a los pocos días pueden añadirse a 1 ó 2 biberones al día unas cucharaditas de harina sin gluten. 

De 5 a 6 meses 

De los 5 a 6 meses y medio de edad se inicia la primera papilla salada en la alimentación del bebé que consiste en un puré de verduras de pollo. Se inicia con 60- 70 gramos de pollo para ir aumentando en los siguientes días hasta los100-120 gramos. Paralelamente se van reduciendo el número de tomas por día y se puede cambiar la fórmula de inicio (leche 1) por una leche de continuación (leche 2). Una vez cumplido el 6º mes de vida se amplía la variedad de harina, escogiéndose entre las que contienen gluten.

De 7 a 8 meses 

Entre el 7º y 8º mes se introduce la carne de ternera alternándola con el pollo en la toma del mediodía. A partir del 8º mes se inicia una papilla salada por la noche con la introducción del pescado blanco (rape, merluza, lenguado) 3-4 veces a la semana. Con la introducción del pescado se inicia el aporte de aceites de pescado de gran interés para un correcto equilibrio entre la grasa saturada (de origen animal) y poliinsaturada (de origen vegetal y marino). El aporte de leche diario debe ser aproximadamente de 500 cc durante la infancia. Al cenar el niño el pescado, en los casos que sólo haga 4 tomas al día, el aporte de leche se vería mermado si no se aplica algún cambio en su alimentación. El aporte de leche en esta edad todavía es básico para un buen desarrollo, por lo que no debe ser inferior a los 500 cc/día. Para ello, el día en que se desee darle pescado al bebé se suprimirá la papilla de frutas y se administrará una papilla con leche 2 y cereales igual a la del desayuno. 

De 10 a 12 meses 

A los 10-12 meses de vida se introduce el huevo para la cena alternando con el pescado una vez a la semana. Primero será huevo duro y solo la yema; pasadas 2-3 semanas ya puede administrarse completo. En forma de tortilla francesa se iniciará a los 12-15 meses dependiendo de la habilidad del bebé para la masticación. 

De 12-24 meses 

La consistencia de los alimentos debe ser molida desde los 12 meses y picados desde los 18 meses. Es aconsejable a esta edad introducir el consumo de verduras crudas y estimular la ingestión de vegetales. Por otro lado, no es recomendable el consumo de golosinas (helados, dulces, chocolates, galletas, bebidas gaseosas, jugos en polvo, concentrados lácteos, papas fritas, cereales azucarados) y se debe restringir el aporte adicional de sal ya que en este período el niño está formando sus hábitos y preferencias. Desde la perspectiva de la obesidad, se ha buscado la relación entre la alimentación en el primer año de vida y la obesidad infantil. Es común denominador la tendencia a que los patrones adoptados propicien la obesidad al hacer uso de alimentos y bebidas adipogénicas, tal como se expuso en la Conferencia sobre la Prevención dela Obesidad Infantil en 2003 de la Academia Americana de Pediatría, en donde se reportó que este tipo de prácticas, con exposición del menor a alimentos ricos en contenido energético pero pobres en valor nutritivo, fueron empleadas muy frecuentemente y en edades tempranas (7 meses de edad).

A continuación te proponemos una forma de incluir los alimentos y las cantidades por edad:

Edad	Verdura	Fruta	Cereal/ Leguminosa	Productos de origen animal	Aceites & Grasas
6	1 ración	1 ración
7	1 ración	1 ración	1 ración
8 – 9	1 ración	1 ración	1 ración	1 ración	1 ración
10 - 12	2 raciones	2 raciones	2 raciones	2 raciones	2 raciones

Higiene de los alimentos 

Los alimentos contienen las sustancias básicas para conservar la vida y la salud, pero la falta de higiene en su manejo y preparación los convierten en un medio para transmitir enfermedades. Es por esto, que lo alimentos deben de ser preparados con higiene, siguiendo una serie de medidas que eviten la suciedad y la contaminación y protejan al niño y a la familia de consumir alimentos contaminados. 

Recomendaciones: 

1. Lavar las manos con agua y jabón antes de preparar los alimentos. 
2. Hervir durante 10 minutos el agua para beber y para preparar los alimentos. 
3. Lava minuciosamente con agua limpia las frutas y verduras; usa un cepillo en aquellas de cáscara gruesa y también las que se pelan antes de consumir. 
4. Las frutas y verduras de cáscara delgada que no se puedan tallar deberán ser desinfectadas en agua clorada (5 gotas de cloro por litro de agua) durante 10 minutos. 
5. Las verduras de hoja, lavar hoja por hoja al chorro de agua y desinfectar en agua clorada (5 gotas de cloro por litro de agua) durante 10 minutos. 
6. Retirar la piel, grasa y pellejos de la carne y del pollo, lavar al chorro de agua pieza por pieza. 
7. En el caso de los huevos, lavar suavemente uno por uno. 
8. Limpiar cuidadosamente granos, leguminosas y semillas; almacenar en un lugar seco y limpio. 
9. Consumir los alimentos inmediatamente después de cocinarlos. De no ser así, mantenerlos en el refrigerador en recipientes limpios y tapados.

Función del pediatra de Atención Primaria

En nuestro medio, el pediatra de AP tiene un papel de enorme importancia y responsabilidad en la alimentación del lactante a lo largo del primer año. Por un lado, debe informar a los padres sobre los innumerables beneficios que conlleva la lactancia natural, haciendo controles, sobre todo en el primer mes de vida, que permitan constatar la adecuada ganancia de peso, y animando a las madres para que continúen con la LM el mayor tiempo posible. Por otro lado, debe decidir el momento de iniciar la AC, valorando las necesidades individuales, dando pautas orientativas sobre los diferentes nutrientes y la forma adecuada de introducirlos y ofrecerlos en la dieta del niño para evitar aportes calóricos excesivos o insuficientes durante el segundo semestre de vida. Finalmente, puede detectar precozmente incrementos rápidos en la curva de peso del lactante y establecer medidas que eviten la aparición de sobrepeso y obesidad desde los primeros años de vida

EL DESTETE

La edad en que ocurre el destete por completo, es decir, que el niño abandona definitivamente la leche materna, es variable y está influido por factores de muy diversa índole, tanto biológicos como sociales y culturales.

Hoy sabemos que no existen razones científicas por lo que se deba recomendar dejar la leche materna a una determinada edad. Cualquier recomendación sobre una edad óptima de destete está basada en opiniones personales, teorías no contrastadas empíricamente o simples prejuicios.

Cual debe ser la duración de la lactancia materna es una decisión libre de cada madre y de cada hijo, salvo que se produzca una situación de emergencia que fuerce a finalizar el amamantamiento.

Se debe tener en cuenta que el destete no solo es un cambio en la dieta del niño, sino que es un asunto muy serio con gran repercusión emocional para él y para su madre. El niño puede experimentar sentimientos de frustración y de abandono, al no entender por qué su madre le niega algo tan importante para él; la madre, a su vez, puede experimentar sentimientos de pérdida y de tristeza por haber tenido que cambiar esta forma de relación íntima con su hijo.

Destete forzoso

En algunas ocasiones el destete se hace inevitable por causas médicas u otras (enfermedad grave de la madre o el niño, accidente, situación de emergencia, separación prolongada, etc).

Cuando el destete ha de ser impuesto, por un motivo totalmente justificado, antes de que la madre o el niño estén preparados para ello, ambos necesitarán apoyo y comprensión.

De todas formas, antes de tomar esa decisión, sería de gran importancia buscar información contrastada sobre la necesidad de ese destete, ya que con demasiada frecuencia se tiende a inhibir lactancias sin una justificación científica real.

Conviene saber que los medicamentos realmente incompatibles con la lactancia son muy pocos y las enfermedades que contraindican la lactancia son menos aún.

Destete voluntario

El destete puede ocurrir a iniciativa de la madre o del niño. En situaciones ideales sería deseable que el destete se produjera de mutuo acuerdo y fuera un proceso tan satisfactorio y enriquecedor como la lactancia, pero esto no siempre sucede.

La decisión sobre el momento del destete puede tener grandes variaciones de una madre a otra y también de un niño a otro.

En ocasiones la madre puede sentir deseos de poner fin a la lactancia antes que su hijo esté preparado para aceptarlo. Otras veces quien decide ponerle fin puede ser el niño a pesar de que su madre no tuviera ningún inconveniente en continuar.

Sea cual sea el momento en que uno de los integrantes de la pareja lactante desea ponerle fin, o sean cuales sean los motivos, es importante recordar que se trata de una opción personal y que todas son respetables.

Destete a iniciativa del niño

Si el destete sucede a iniciativa del niño va a ser él quien marque la pauta.

Algunos niños simplemente un buen día deciden que no quieren mamar más.

Otros lo hacen más despacio, paulatinamente se van desinteresando por la lactancia materna, reduciendo la demanda hasta que ésta cesa por completo. Los hay que primero maman solo una vez al día, luego una vez cada varios días, hasta que simplemente dejan de pedir.

Un nuevo embarazo puede tener un papel en el destete del hijo anterior. Debido a los cambios de la leche durante el embarazo (menor volumen, distinto sabor) muchos niños se destetan solos en esta época. Otros prefieren seguir mamando, y continuar haciéndolo tras el nacimiento del nuevo hermano. A esta situación de dos niños de diferentes edades mamando a un tiempo se la ha llamado “lactancia en tándem”.

Destete a iniciativa de la madre

Una madre puede tener diversas razones para desear finalizar la lactancia materna; desde razones médicas, emocionales, presiones familiares, sociales, etc.

El momento en que una madre empieza a desear el cese de su lactancia es también muy variable. A algunas les puede suceder a los pocos días o meses, a otras al cabo de varios años.

En cualquier caso, de ser posible, siempre es preferible un destete gradual a un destete brusco. Este último puede generar ingurgitación mamaria (pechos hinchados, duros y doloridos) e incluso obstrucciones, mastitis e incluso abscesos (inflamación e infección más o menos severa del pecho tras disminuir el drenaje), que no ocurrirían si se permitiese la adaptación de la mama a la disminución progresiva de la succión, como ocurre durante el destete gradual (a menor succión, menor producción, hasta que ésta cesa por completo). Desde un punto de vista emocional el destete gradual también es más fácil para el niño.

Los niños que son destetados antes de superar su necesidad de mamar pueden empezar a chuparse el dedo o incluso a usar chupete si se le ofrece, siendo sustitutos del amamantamiento que pueden proporcionar cierto consuelo a un niño frustrado por el destete.

Hay que aceptar la protestas del niño si llega el caso, tiene derecho a quejarse si le quitan algo que era importante para él. Ofrecerle apoyo y consuelo facilitará que al final lo asuma.

Del mismo modo hay que aceptar la decisión de la madre sean cuales sean sus razones. Amamantar es cosa de dos y si uno no quiere seguir está en su derecho también. La lactancia materna no debería ser nunca un sacrificio.

EL DESTETE NATURAL

Hay gente que opina que si no se inicia un destete en el niño a cierta edad, estará toda la vida mamando, pero esto no es así. Los niños suelen destetarse de manera natural hacia los 2-3 años, pero actualmente la sociedad es la que ha influido para que este proceso se acelere y ocurra antes.

Estrategias para el destete

Hay muchas, y depende sobre todo de la ‘prisa’ que se tenga en conseguir el destete.

• No ofrecer, no negar. Esta es la forma más natural, pero también más lenta. Se trata de no ofrecer el pecho al niño, pero tampoco negar cuando pide. En niños más mayorcitos ocurre que suelen estar distraídos jugando y no se acuerdan de pedir teta. La madre puede aprovechar esos momentos.
• Distraer. Seguiríamos el paso anterior, pero cuando el niño pida teta, lo distraemos con algo que le guste mucho: ‘¿Contamos ese cuento que tanto te gusta?’ ‘¿Vamos al parque?’ ‘¿Hacemos un puzzle?’ Debemos ser cuidadosas con esto, y si no ‘sirve’ nuestra distracción y el niño insiste, darle el pecho. Porque si ‘se da cuenta’ de nuestras intenciones puede que lo reclame con más fuerza e intensidad.
• Aplazar. Esto se puede llevar a cabo con niños en torno a los 2 años. Se trata de aplazar el momento de tomar el pecho cuando el niño lo pida: ‘Vamos a contar ese cuento y cuando acabemos te doy teta’. O ‘vamos al parque y cuando volvamos’.
• Acortar las tomas. Cuando esté tomando teta, explicarle que vamos a contar hasta 10 por ejemplo y entonces, parar.

• Ayuda de familiares, sobre todo el padre. Que esté pendiente de cuando pida para poder distraerlo y hacer otras cosas.
• Hablar con el niño. Siempre. Independientemente de la edad. Explicarle lo que ocurre. Que mamá ya no se siente bien dando la teta, que ya no le gusta, pero que no significa que no lo quiera. Que lo quiere muchísimo y que ahora harán otras cosas juntos. Lo niños entienden desde muy pequeños y además tienen una gran capacidad para empatizar.
• No mentirles. No decirles, después de esto te voy a dar teta y no hacerlo (porque puede que en el momento no se dé cuenta, pero después sí). Ellos necesitan poder confiar en nosotras. No poner productos en el pecho para que sepa mal y lo rechacen. Se sentirán confusos y aunque sea más fácil para nosotros, no lo es para ellos. Debemos afrontar nuestra decisión y explicarles los motivos.
• Poner una fecha en el calendario. Esto se puede hacer con niños más mayores. Marcar una fecha e ir tachando los días hasta que llegue esa fecha en la que ya no tomará el pecho.
• COMPENSAR: Compensar todos esos momentos de ausencia de teta con mimos, cariño, brazos y AMOR. Acompañarlos en este proceso de cambio de la forma más amorosa posible.